أثيرت مخاوف تتعلق بالسلامة حول مركز طبي في كاليفورنيا بعد أن تم مؤخراً تعليق ممرضة بين جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي والسرير أثناء حادث غريب، حسبما كشف تحقيق أجرته KTVU.
عانت الممرضة آينا سرفانتس من “إصابات ساحقة” تطلبت إجراء عملية جراحية بعد أن سحبت القوة المغناطيسية لجهاز التصوير بالرنين المغناطيسي فجأة سرير المستشفى نحوها.
كان سرفانتس يعتني بمريض على السرير وقت وقوع الحادث في مركز طبي في ريدوود سيتي تديره شركة كايزر بيرماننت ومقرها كاليفورنيا.
سقط المريض من السرير ولم يصب بأذى، لكن سرفانتس أصبح محصورًا بين مقدمة الآلة الأنبوبية والسرير.
وقال سرفانتس للمحققين في تقرير أجراه قسم كاليفورنيا للسلامة والصحة المهنية (Cal/OSHA): “لقد تم دفعي من السرير”. “في الأساس، كنت أركض إلى الوراء. إذا لم أركض، فسوف يحطمني السرير تحته.
وأظهرت الوثائق التي حصلت عليها المحطة أن سرفانتس تعرض لتمزق شديد تطلب عملية جراحية شملت إزالة اثنين من البراغي المدمجة.
ورغم أن الحادث وقع في فبراير/شباط، إلا أن التحقيق لم يكتمل إلا بعد عدة أشهر.
وخلص التحقيق الذي أجرته إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا إلى أن مركز مدينة ريدوود “فشل في تقديم الخدمات الإشعاعية بطريقة آمنة”.
وكشفت عن العديد من الأخطاء التي أدت إلى الحادث الذي يتعلق بالجهاز، الذي يستخدم المجالات المغناطيسية وموجات الراديو لإنشاء صور للجسم لتحديد أو تشخيص الحالات الطبية.
ويقول المحققون إنه لم يكن هناك موظفو التصوير بالرنين المغناطيسي داخل الغرفة أثناء الحادث.
لم يتم فحص أي شخص، بما في ذلك المريض، وترك باب الغرفة مفتوحًا. لم يصدر نظام إنذار السلامة مطلقًا.
كما انتهك الحادث أيضًا العديد من سياسات سلامة التصوير بالرنين المغناطيسي الخاصة بـ Kaiser، وفقًا للتقرير.
تُظهر سجلات التحقيق في الحوادث أن بعض الموظفين لم يتلقوا مطلقًا التدريب المطلوب على السلامة، كما فشل المستشفى أيضًا في اختبار إنذار الباب سنويًا على النحو الموصى به.
وذكر التحقيق الذي أجرته إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا أن “الإخفاقات العديدة في مجال السلامة… خلقت ثقافة الممارسات غير الآمنة”.
وقالت شيلا جيلسون، نائب الرئيس الأول لشركة Kaiser Permanente San Mateo، إن الفرق استجابت بسرعة وأن المشاركين “تلقوا على الفور الرعاية والدعم الذي يحتاجون إليه”.
وقال جيلسون: “كان هذا حدثًا نادرًا، لكننا لسنا راضين حتى نفهم سبب وقوع الحادث وننفذ التغييرات لمنع حدوثه مرة أخرى”.
تزعم مصادر KTVU أن هذا لم يكن الحادث الوحيد في مستشفى مدينة ريدوود.
وتظهر الصورة المقدمة إلى المحطة عربة معدات طبية ملتصقة بجهاز التصوير بالرنين المغناطيسي. وقالت شركة Kaiser Permanente إن الصورة من المحتمل أن تكون من حادث وقع في مارس 2015، عندما لم يصب أي من المرضى أو الموظفين.
وجاء في بيان جيلسون: “باعتبارها منظمة ملتزمة بتحسين التعلم المستمر، قامت Kaiser Permanente بالتحقيق الكامل في الحادث واستخدمت ما تعلمناه لإجراء تغييرات عملية محددة لتعزيز السلامة”.
تواجه Kaiser Permanente غرامة قدرها 18000 دولار من Cal/OSHA بسبب الأخطاء المزعومة وحادث الإصابة في مكان العمل.
وقال توبياس جيلك، خبير التصوير بالرنين المغناطيسي، إن الآلات لا تتوقف عن الانجذاب المغناطيسي بمجرد ربطها بجسم ما.
وقال جيلك: “إنه يستمر في السحب والسحب والضغط لمحاولة تقريب الجسم المنجذب مغناطيسيًا إلى ماسح التصوير بالرنين المغناطيسي نفسه”.
تتضمن أبحاث جيلك في حوادث أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي بيانات فيدرالية تظهر أنه مع زيادة عدد عمليات الفحص والفحوصات، تزداد الحوادث أيضًا.
وقدر أن الآلاف من الحوادث لا يتم الإبلاغ عنها كل عام.
قال جيلك: “أنا شخصياً أجد الأمر محبطاً للغاية”. “نحن نعلم أن حوادث التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن تحدث عندما لا يتم اتباع أفضل الممارسات.”
