يتهم الديمقراطيون في لجنة فرعية بمجلس الشيوخ مجموعة UnitedHealthcare Group برفض مطالبات عدد متزايد من المرضى أثناء محاولتها الاستفادة من الذكاء الاصطناعي لأتمتة العملية.
في تقرير صدر في شهر أكتوبر بعنوان “كيف حرمت شركات التأمين الخاصة ببرنامج Medicare المرضى من الوصول إلى رعاية ما بعد الحالات الحادة”، أصدر الديمقراطيون في اللجنة الفرعية الدائمة للتحقيقات (PSI) بمجلس الشيوخ الأمريكي تقريرًا يزعم أن معدل رفض الترخيص المسبق لشركة UnitedHealthcare لرعاية ما بعد الحالات الحادة قفز من 10.9. % في 2020 إلى 22.7% في 2022.
معدلات الحرمان من مراكز التمريض الماهرة، على وجه الخصوص، “شهدت نموًا كبيرًا بشكل خاص”. وبحسب التقرير، فإن عدد المطالبات المرفوضة في عام 2022 كان أعلى بتسعة أضعاف مقارنة بعام 2019.
وخلال هذه الفترة الزمنية نفسها، قامت الشركة “بتنفيذ مبادرات متعددة لأتمتة العملية”، وفقًا للتقرير.
الرئيس التنفيذي لشركة UNITEDHEALTHCARE يُطلق عليه الرصاص خارج فندق مانهاتن في هجوم “مستهدف”؛ المشتبه به بشكل عام
وذكر التقرير أيضًا أن يونايتد “عالج عددًا أكبر بكثير من تراخيص الخدمات الصحية المنزلية لأعضاء برنامج Medicare Advantage خلال هذه الفترة، مما يسلط الضوء على المخاوف بشأن رفض شركات التأمين الإيداع في مرافق الرعاية بعد الحالات الحادة لصالح بدائل أقل تكلفة”.
تواصلت FOX Business مع United للتعليق. في بيان صدر في أكتوبر، انتقدت الشركة التقرير، قائلة إنه “يسيئ وصف برنامج Medicare Advantage وممارساتنا السريرية، بينما يتجاهل معايير CMS التي تتطلب مزيدًا من التدقيق حول الرعاية بعد الحالات الحادة”.
ما هو الذكاء الاصطناعي (AI)؟
ظهر التقرير باعتباره أكبر صحة شركة التأمين تعرضت لانتقادات شديدة بسبب إنكارها بشكل خاطئ للادعاءات في الأشهر الأخيرة. دفع مقتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare Brian Thompson في نيويورك يوم الأربعاء المزيد من النقاد للتعبير عن إحباطهم من الشركة.
وفقًا لتقرير PSI، وافقت لجنة UnitedHealthcare على استخدام “التفويض المسبق بمساعدة الآلة” لتسريع عملية مراجعة الطلبات الطبية في أبريل 2021. وقيل للجنة أنه لا يزال يتعين على الأطباء أو الممرضات التحقق من الأدلة، لكن الاختبار أظهر أن التكنولوجيا يمكن أن وقال التقرير إنه خفض وقت المراجعة بمقدار 6 إلى 10 دقائق.
اختبرت UnitedHealthcare “نموذج التفويض التلقائي لشركة HCE” الجديد في أوائل عام 2021، وكشفت مذكرات الاجتماع الداخلي أنها أنتجت “أوقات معالجة أسرع” للحالات. ولكن كانت هناك أيضًا زيادة في عدد الحالات التي تم رفضها بسبب اكتشاف النظام للأخطاء التي تم تجاهلها في المراجعة الأصلية، وفقًا للتقرير. وقال التقرير إن اللجنة صوتت لصالح الموافقة مبدئيا على النموذج في اجتماع عقد بعد شهر.
في ديسمبر 2022، استكشفت مجموعة UnitedHealthcare كيفية استخدام الذكاء الاصطناعي و”التعلم الآلي” للتنبؤ بحالات رفض حالات الرعاية اللاحقة للحالات الحادة التي من المرجح أن يتم استئنافها وأي من تلك الطعون من المحتمل أن يتم إبطالها.
من هو براين طومسون، الرئيس التنفيذي لشركة يونايتد هيلث كير؟
بعد مرور ما يقرب من عام، في نوفمبر 2023، تعرضت أكبر شركة تأمين في البلاد لدعوى قضائية جماعية تتهمها هي وشركتها التابعة NaviHealth، بالاعتماد على خوارزمية كمبيوتر “لرفض مطالبات” المستفيدين من الرعاية الطبية في دور رعاية المسنين بشكل منهجي. كافح للتعافي من الأمراض المنهكة.
زعمت الدعوى أن الشركة نشرت بشكل غير قانوني “الذكاء الاصطناعي (AI) بدلاً من المهنيين الطبيين الحقيقيين لحرمان المرضى المسنين بشكل غير قانوني من الرعاية المستحقة لهم بموجب خطط Medicare Advantage Plans من خلال تجاوز قرارات الأطباء المعالجين فيما يتعلق بالرعاية الطبية الضرورية بناءً على نموذج الذكاء الاصطناعي.” ”
وزعمت الدعوى أيضًا أن الشركة كانت تعلم أن هذا النموذج “يحتوي على معدل خطأ يصل إلى 90%”.
استمرت الدعوى بحجة أنه على الرغم من معدل الخطأ المرتفع، فإن الشركة وشركتها التابعة “تواصلان رفض المطالبات بشكل منهجي باستخدام نموذج الذكاء الاصطناعي المعيب” لأنهما تعلمان أن حوالي 0.2٪ فقط من حاملي وثائق التأمين سوف يستأنفون بالفعل المطالبات المرفوضة وأن الغالبية العظمى سوف إما دفع التكاليف من الجيب أو التخلي عن ما تبقى من الرعاية المقررة بعد الحالات الحادة.
وتابعت الدعوى: “يعتمد المدعى عليهم على سوء حالة المرضى، ونقص المعرفة، ونقص الموارد لاستئناف القرارات الخاطئة التي تعتمد على الذكاء الاصطناعي”.
تم رفع الدعوى بعد وقت قصير من تحقيق أجرته Stat News ووجد أن UnitedHealth ضغطت على الموظفين لاستخدام خوارزمية تهدف إلى قطع رعاية إعادة التأهيل لمرضى الرعاية الطبية.
وجد التحقيق أن الخوارزمية تنبأت بمدة إقامة المريض لرفض الدفع للأفراد الذين لديهم خطط Medicare Advantage.
