سبعة أشهر من التحقيقات، ونحو عشر ساعات من جلسات الاستماع. ومع ذلك، لا تعرف شركة بوينج ولا مجلس سلامة النقل الوطني كيف تم تسليم طائرة 737 ماكس إلى شركة طيران ألاسكا بدون البراغي الأربعة اللازمة لإبقاء سدادة الباب في مكانها.
الواقع أن الإجراءات والتدريبات التي تتبعها شركة بوينج ــ من قِبَل الموظفين والمحققين في مجال السلامة ــ أثارت قدراً هائلاً من التشكك والانتقادات من قِبَل الجهات التنظيمية. وقد ظهر هذا بوضوح في اليوم الأول من جلسة الاستماع التي استمرت يومين. فقد دعت الهيئة الوطنية لسلامة النقل إلى عقد جلسة استماع عامة نادرة للنظر في المأساة التي كادت تقع على متن رحلة الخطوط الجوية ألاسكا في الخامس من يناير/كانون الثاني، حين انفجر سدادة أحد الأبواب، فخلف ثقباً هائلاً في جانب الطائرة ــ وفي سمعة بوينج التي تضررت بالفعل.
تم إزالة سدادة الباب في مصنع بوينج في رينتون بواشنطن في سبتمبر الماضي حتى يمكن إصلاح المشاكل المتعلقة ببعض المسامير. لكن يبدو أن المستندات اللازمة لإزالة سدادة الباب المؤقتة لم يتم إنشاؤها أبدًا. لذلك عندما استبدل العمال سدادة الباب مؤقتًا، لم يكن العمال الآخرون على دراية بضرورة إعادة تثبيت البراغي، كما قالت إليزابيث لوند، نائب الرئيس الأول للجودة في طائرات بوينج التجارية.
ولكن تحت استجواب من قبل المجلس الوطني لسلامة النقل، اعترف لوند بأنه ليس من الواضح من هو الشخص الذي وضع هذا السدادة ومتى تم وضعها. وقد أثار هذا الافتقار إلى المعلومات قلق أعضاء المجلس الوطني لسلامة النقل.
وقالت رئيسة المجلس الوطني لسلامة النقل جينيفر هومندي للصحفيين خلال استراحة في جلسة الاستماع: “نحن لا نعرف وهم أيضًا لا يعرفون وهذا يمثل مشكلة”.
لتجنب هذه المشكلة في المستقبل، تدرس شركة بوينج إضافة ضوء تحذيري في قمرة القيادة من شأنه أن ينبه الطيارين إذا تحرك سدادة الباب حتى لو كان قليلاً – قبل وقت طويل من انفجارها في نوع الحادث الذي وقع على متن رحلة الخطوط الجوية آلاسكا.
تحتوي جميع أبواب الخروج في طائرات 737 على مثل هذا المؤشر الضوئي في قمرة القيادة إذا تحرك أحد أبواب الطائرة من وضع القفل. ولكن لأن سدادات الأبواب ليست مصممة للفتح والإغلاق إلا كجزء من الصيانة، فإن نفس الميزة غير متضمنة فيها. ولكن من المرجح أن يستغرق تنفيذ هذا التغيير حوالي عام، وينبغي أن يكون متاحًا للتركيب على الطائرات الحالية التي تحتوي على سدادات أبواب.
في غضون ذلك، كشفت شركة بوينج عن إجابة أقل تقنية بكثير لضمان عدم إزالة سدادات أبواب الطائرات في المصنع ثم إعادة تثبيتها بدون البراغي اللازمة: حيث تقوم الشركة بتعليق علامة زرقاء وصفراء مغلفة على جميع سدادات الأبواب عند وصولها إلى المصنع بأحرف كبيرة نسبيًا تقول “لا تفتح”. وبخط أصغر تقول “دون الاتصال بضمان الجودة”.
أظهرت شهادات موظفي شركة بوينج أمام هيئات تنظيمية تابعة لمجلس العلاقات العمالية الوطني والتي تم نشرها كجزء من جلسات الاستماع يوم الثلاثاء أن الموظفين شككوا في التدريب الذي يجب أن يتلقوه لمبادرات مثل إعادة تركيب سدادات الأبواب وإجراء تغييرات أخرى على الطائرات. كما اشتكوا من الضغط المستمر من أجل السرعة، ووصول الطائرات إلى خط التجميع وهي مليئة بالعيوب، ومعاملة الموظفين لدى الموردين في مصانع بوينج مثل “الصراصير”.
وبشكل عام، وصفت الشهادة شركة في حالة من الفوضى بسبب ضعف التدريب والارتباك العرضي حول من يقوم بماذا. وفي المجمل، ترسم جلسات الاستماع حتى الآن صورة لشركة لم تتعاف بعد من سلسلة من الثغرات الأمنية التي تركت الجميع من الجهات التنظيمية إلى الركاب العاديين في حالة من الذعر، وهي الثغرات التي كانت شديدة بما يكفي لدرجة أن الشركة وافقت على الاعتراف بالذنب في تهم الاحتيال على إدارة الطيران الفيدرالية. وتواجه شركة بوينج إمكانية توجيه المزيد من التهم الجنائية المتعلقة بحادث ألاسكا إير. وبموجب إقرارها بالذنب المعلن، فسوف تكون مطالبة بالعمل تحت رقابة فيدرالية لسنوات.
بذل المسؤولون التنفيذيون في شركة بوينج والموردون من شركة Spirit AeroSystems قصارى جهدهم لطمأنة مجلس سلامة النقل الوطني بأنهم أدخلوا تغييرات في عملياتهم من شأنها أن تمنع وقوع مأساة أخرى.
وقالت لوند “نشعر أن هذا لن يكون اتجاهًا متكررًا”. وأشارت إلى المقاييس المحسنة والتدريبات والفحوصات المتزايدة التي تمت منذ حادث الخامس من يناير., ووعد بأن التغييرات في شركة بوينج ستكون دائمة.
“وقالت “لن يتم نزع هذه الأشياء”.
لكنها ومسؤولين آخرين في شركة بوينج واجهوا أسئلة صعبة وانتقادات من أعضاء مجلس الإدارة.
وقال هومندي في إحدى جلسات الاستماع: “أريد فقط أن أوجه كلمة تحذير هنا. هذه ليست حملة علاقات عامة لشركة بوينج”، منتقداً الشركة لتركيزها بشكل مفرط على ما حدث منذ الحادث وعدم التركيز بشكل كافٍ على المشاكل التي سمحت بوقوع الحادث.
وقالت “يمكنكم التحدث عن مكان تواجدكم اليوم، وسيكون هناك متسع من الوقت لذلك. هذا تحقيق بشأن ما حدث في الخامس من يناير. هل تفهمون؟”
وكجزء من جلسة الاستماع العامة، أصدر المجلس الوطني لسلامة النقل 70 وثيقة يبلغ مجموع صفحاتها نحو 4 آلاف صفحة، مليئة بتصريحات مقلقة من عمال بوينج وخبراء آخرين، بما في ذلك من إدارة الطيران الفيدرالية، حول المشاكل في شركة بوينج.
وتحدث العمال، وكثير منهم لم يتم تحديد هوياتهم في النصوص التي أصدرها المجلس الوطني لسلامة النقل، عن إجبارهم على القيام بمزيد من العمل أكثر مما يمكنهم القيام به دون ارتكاب أخطاء، وعن المشاكل في طائرة بعد أخرى تتحرك على طول خطوط تجميع بوينج، مع الحاجة إلى إعادة العمل بشكل منتظم في جزء كبير منها.
المشاكل مع الطائرات تضع العمال “في مياه مجهولة حيث … كنا نستبدل الأبواب كما نستبدل ملابسنا الداخلية”، هذا ما قاله أحد العمال لمحققي المجلس الوطني لسلامة النقل.
وأضاف العامل قائلاً: “تصل الطائرات مرفوعة كل يوم. كل يوم”.
وقال مسؤول سابق في إدارة الطيران الفيدرالية للمحققين إنه ألقى باللوم في المشاكل على انتقال شركة بوينج إلى نموذج تصنيع “مرن” لمحاولة خفض التكاليف، وأنها خفضت عمليات التفتيش كجزء من هذه العملية.
يقول جيمس فينيكس، المدير المتقاعد لمكتب إدارة الطيران الفيدرالي الذي أشرف على شركة بوينج: “لقد تم تعيين اثنين من المديرين السابقين لشركة تويوتا لبناء الطائرات بنفس الطريقة التي تصنع بها تويوتا السيارات”. ويضيف أنه عندما طالبت إدارة الطيران الفيدرالي بوينج باستعادة عمليات التفتيش، “امتثلت لكل ذلك، ولكن ببطء شديد”.
وقالت فينيكس للمجلس الوطني لسلامة النقل إن الأمر استغرق وقوع حادثين مميتين لطائرة 737 ماكس في عامي 2018 و2019 حتى تستجيب بوينج لمطالب إدارة الطيران الفيدرالية باستعادة عمليات التفتيش التي توقفت عن القيام بها.
“لم يتغير هذا حقًا حتى وقوع حوادث ماكس 9 حيث ألقى الضوء على الكثير من الأشياء. لذا فأنت بحاجة إلى قدر كبير من النفوذ لحمل بوينج على التغيير وعندما تتغير بوينج، يكون الأمر بطيئًا للغاية ويستغرق الأمر وقتًا طويلاً حتى تفهم حقًا أن نظام الجودة الخاص بها بحاجة إلى التحسين.”
دافع لوند عن استخدام شركة بوينج للتصنيع المرن، قائلاً إنه لا يتعارض مع هدف تصنيع طائرات أكثر أمانًا وأفضل جودة.
وقالت “إننا نؤمن حقًا بأن الطريقة الأولى لتحسين “التصنيع الهزيل” هي تحسين الجودة”.
وفي حين قال لوند إن شركة بوينج ملتزمة بإجراء المزيد من التحسينات، قال هومندي إن الشركة لديها الكثير من الأدلة على وجود مشكلات في الجودة ولم تبذل ما يكفي من الجهد لتحسين ممارساتها حتى وقوع حادثة ألاسكا إير.
“إلى أين نحن ذاهبون في المستقبل؟ حتى لا ننتهي في موقف آخر… (حيث يأتي المزيد من التغيير) رد فعل على مأساة مروعة”، قالت.
ساهم في هذا التقرير كل من أوين دالكامب، ودانيا جينور، وسيلينا تيبور، ونيكي براون، وراميشاه معروف، وسامانثا ديلويا من شبكة CNN.
