أدى الحادث المميت لطائرة شحن تابعة لشركة MK Airlines في هاليفاكس في 14 أكتوبر 2004 إلى زيادة المخاوف بشأن إرهاق الطاقم وعدم كفاية التدريب، ولكن بعد مرور 20 عامًا، لم يتم إجراء تحسينات رئيسية في مجال السلامة بعد.
توفي في الحادث سبعة من أفراد الطاقم – ديفيد لامب، ومايكل ثورنيكروفت، وغاري كيو، وستيفن هوبر، وبيتر لاوندر، وماريو زان، وكريستوفر ستريدوم. كان ثورنيكروفت من جنوب إفريقيا، بينما كان زان مواطنًا ألمانيًا جنوب أفريقيًا وكان الطاقم المتبقي من زيمبابوي.
أسماؤهم موجودة على نصب تذكاري من الجرانيت في الموقع – وهي منطقة غابات تقع خلف السياج الحدودي للمطار مباشرةً – حيث تحطمت طائرة بوينج 747 المحملة بالوقود أثناء إقلاعها، وتحطمت إلى قطع وأضاءت سماء الصباح الباكر.
قبل ثوانٍ، كانت الرحلة المحملة بكثافة تكافح للخروج من المدرج، ونتيجة لذلك، اصطدم ذيلها – الذي كان يجر على طول الخرسانة وسط وابل من الشرر – بحاجز في نهاية المدرج، فانكسر ومنع أي أمل. من التعافي.
عمل مكتب راي واجنر للمحاماة في هاليفاكس مع مكتب محاماة في تورونتو يمثل ستة من عائلات الضحايا في دعوى قضائية ضد شركة الطيران، ومطار هاليفاكس، وهي الشركة التي قدمت التدريب والشركة التي قامت بتحميل الطائرة. وقال فاغنر إنه يتذكر الصدمة الدائمة التي أصابت العائلات. في سجلات المحكمة العليا في نوفا سكوتيا، تم إدراج 35 شخصًا كأفراد من الأسرة المتأثرين بالكارثة، بما في ذلك الآباء والأطفال والأشقاء والأزواج.
قال فاغنر في مقابلة الأسبوع الماضي: “إنني أشعر بالأسى على العائلات”. وأضاف: “أنا أتأسف على الأطفال الذين فقدوا آباءهم، وكان هناك الكثير من الأطفال”.
لكنه يشعر بالقلق أيضًا بشأن ما إذا كان قد تم تعلم دروس السلامة وتنفيذها بالكامل. “هل دفعهم (المدعى عليهم في الدعوى) إلى تغيير سلوكياتهم حقًا؟ هل يغيرون ممارساتهم حقاً لضمان عدم حدوث ذلك مرة أخرى؟”
ولم يرد مايك كروجر، الرئيس التنفيذي السابق لشركة MK Airlines – التي توقفت عن العمل في عام 2010 – على رسائل البريد الإلكتروني التي تطلب التعليق في الذكرى السنوية. أمام محكمة نوفا سكوتيا، نفى MK وجود أوجه قصور في ممارسات السلامة الخاصة به.
في البداية، وفقا لتقرير صادر عن مجلس سلامة النقل الكندي، بدا أن الكارثة كانت مجرد خطأ بشري بسيط. وفي عام 2005، أشار المحققون إلى وضع غير صحيح لخانق الطائرة، مما أدى إلى ترك الطائرة – التي تحمل 350 طنًا من البضائع – دون الدفع اللازم للإقلاع عن الأرض.
بدأ الطاقم مؤخرًا في استخدام البرنامج، المعروف باسم Boeing Laptop Tool، والذي قام بحساب متطلبات الطاقة المناسبة بناءً على إدخال الطاقم لوزن الحمولة وطول المدرج والظروف الجوية.
احصل على الأخبار الوطنية اليومية
احصل على أهم الأخبار والعناوين السياسية والاقتصادية والشؤون الجارية لهذا اليوم، والتي يتم تسليمها إلى بريدك الوارد مرة واحدة يوميًا.
وفي تحليله، وجد فريق التحقيق أنه من الممكن أن يكون أحد أفراد الطاقم الذي يستخدم البرنامج قد طبق عن غير قصد بيانات عن وزن الحمولة من الرحلة السابقة، والتي كانت أخف بمقدار 110 أطنان، عند إقلاع هاليفاكس. ونتيجة لذلك، فإن إعداد الطاقة في هاليفاكس لم يأخذ في الاعتبار الوزن الحقيقي.
لكن بحسب تقرير مكتب تقييس الاتصالات فإن هذا الخطأ له جذور في خطأ ارتكبه أكثر من شخص. وخلص التقرير إلى أن “العوامل التي ساهمت على الأرجح في توليد بيانات الإقلاع غير الصحيحة ثم عدم اكتشافها قبل محاولة الإقلاع هي إرهاق طاقم الرحلة… (و) عدم كفاية التدريب على أداة الكمبيوتر المحمول من بوينغ”.
وخلص مكتب تقييس الاتصالات إلى أن القواعد المتعلقة بالراحة التي تستخدمها خطوط MK Airlines الخاضعة للرقابة في غانا كانت “واحدة من أقل القواعد تقييدًا بين الدول الأعضاء في منظمة الطيران المدني الدولي”. سمحت خطوط MK الجوية بمناوبات مدتها 24.5 ساعة لأطقم مكونة من ثلاثة طيارين، مع ما يصل إلى 18 ساعة في الهواء.
وبالمقارنة، في ذلك الوقت في كندا، كان بإمكان هذه الطواقم العمل لمدة 20 ساعة فقط، بحد أقصى 14 ساعة في الهواء.
وقال التقرير: “هناك حد معقول للوقت الذي يمكن أن يبقى فيه طاقم الطائرة في الخدمة قبل أن يبدأ التعب الحاد في إحداث قصور غير مقبول في الأداء البشري”. وأشار تحليل مجلس الإدارة إلى أن مستويات راحة الطاقم “كانت في أدنى مستوى من الأداء بسبب الإرهاق”، تمامًا كما كانوا يحاولون استخدام البرنامج في هاليفاكس.
وفي الوقت نفسه، تم اكتشاف أدلة تشرح سبب عدم إتقان الطاقم للبرنامج. وفقًا لمكتب تقييس الاتصالات، طلبت الشركة من الطاقم “الدراسة الذاتية” للدليل المكون من 46 صفحة ولم يكن هناك “القليل من التدريب المباشر المقدم”.
بالإضافة إلى ذلك، على الرغم من تعرض الشركة لثلاثة حوادث سابقة، فإن “الإشراف التنظيمي على شركة MK Airlines من قبل هيئة الطيران المدني في غانا لم يكن كافيًا للكشف عن حالات عدم المطابقة الخطيرة لأوقات الطيران والعمل، أو عدم الالتزام المستمر بتوجيهات الشركة وإجراءاتها”. “، كتب المحقق الذي وثق كيف نمت شركة الطيران بسرعة بعد تأسيسها في زيمبابوي ونقل موقع الشركة إلى غانا.
ولم ترد السلطة الغانية على رسالة بريد إلكتروني تطلب التعليق.
دعت التوصية الوحيدة الواردة في التقرير هيئة النقل الكندية إلى العمل مع نظيراتها الدولية لإنشاء نظام لمراقبة الإقلاع من شأنه أن ينبه طاقم الطائرة على الفور إذا كان هناك خطأ ما في مستويات الطاقة أثناء الإقلاع.
على موقع TSB الإلكتروني، يقول إنه في حين أن هيئة النقل الكندية توافق “من حيث المبدأ على التوصية”، إلا أنه لا توجد حتى الآن مثل هذه الأنظمة التي يمكن الاعتماد عليها. ويضيف أن الصناعة “في وضع أفضل لأخذ زمام المبادرة لتطوير” نظام كان من الممكن أن يحذر الطيارين من كارثتهم الوشيكة. ورد مجلس السلامة بأن هيئة النقل الكندية لا يزال بإمكانها الضغط من أجل البحث في هذا المجال، والعمل مع الهيئات التنظيمية الأخرى.
تم وضع قواعد سلامة أكثر صرامة للطيارين الكنديين للطائرات الكبيرة منذ الحادث.
على سبيل المثال، اعتبارًا من عام 2020، كان على شركات الطيران تحديد فترة الخدمة للطيارين بما يتراوح بين تسع و13 ساعة اعتمادًا على مدة الرحلة، وعدد الأجزاء التي تم قطعها في ذلك اليوم، وأوقات بدء الخدمة.
ومع ذلك، وضع مجلس سلامة النقل إرهاق الطاقم على قائمة مراقبته في عام 2018، وظل هناك منذ ذلك الحين. يقول الموقع الإلكتروني لمجلس الإدارة إنه يريد أن ترى هيئة النقل الكندية تطلب “أنظمة إدارة التعب”، حيث يتجاوز المشغلون التركيز على ساعات الراحة، ويقومون أيضًا بوضع أنظمة تقيم أسباب التعب وإجراء تغييرات لتجنب الإرهاق.
سألت الصحافة الكندية هيئة النقل الكندية عما تفعله للتأكد من أن طائرات الشحن الأجنبية التي تهبط في كندا لديها طاقم على متنها يستوفي المعايير الكندية لمنع الإرهاق. ولم تقدم الإدارة ردًا بحلول الموعد النهائي.
وقال المحامي بول ميلر، المقيم في تورونتو، والذي رفعت شركته الدعوى نيابة عن العائلات الست، إنه سعيد لأنه بحلول عام 2007 حصل كل منهم على تسويات “في سبعة أرقام”. وقال في مقابلة الأسبوع الماضي إنه لا يمكن الكشف عن التفاصيل بسبب اتفاقية السرية.
ومع ذلك، قال ميلر إن الإجراء القانوني مهم لأسباب مالية وعاطفية للعائلات.
وقال: “كان من المهم حقاً أن نقدم لهم بعض التوضيحات حول ما حدث لأحبائهم، وكذلك الحصول على مساعدة مالية لأن المعيل الرئيسي لكل أسرة قد فقد في هذا الحادث المروع”.
