توفي مدرب طيران من مطار ليك كوكينج وتوفي طالبه عندما فشلوا في التعافي من الدوران الذي كانوا يمارسونه كجزء من تدريب الطيران في كندا.
يوم الأربعاء ، أصدر مجلس سلامة النقل في كندا (TSB) تقريره النهائي في الحادث المميت بالقرب من Tofield منذ عام ونصف.
حدث ذلك في 11 أغسطس ، 2023 ، عندما كانت طائرة DA20-C1 الماسية المملوكة لأكاديمية Cooking Lake Aviation تقوم برحلة من طائرة Cooking Lake Aerodrome ، التي تقع جنوب شرق إدمونتون في مقاطعة Strathcona.
كانت رحلة تدريبية للحصول على ترخيص تجريبي خاص ، مع مدرب الطيران أليكس لانوفاز وطيار طالب يبلغ من العمر 24 عامًا من ليدوك في الطائرة ذات المقعدين. وقال TSB إنها رحلة التدريب الثالث عشر لطيار طيار نحو الحصول على رخصة طياره.
ما حدث قبل الحادث المميت
أقلعت الطائرة في حوالي الساعة 5:30 مساءً في أمسية كانت واضحة ودافئة وهادئة دون أي ريح تقريبًا. قال TSB إن الطقس لم يكن عاملاً في الحادث.
كان الغرض من تدريب ذلك اليوم هو مراجعة الطيران البطيء والأكشاك ، ثم تقديم يدور والغوص الحلزوني.
يعد محاكاة مثل هذه الطوارئ من أجل معرفة كيفية استعادة السيطرة على الطائرة وتجنب التعطل جزءًا من تعلم أن يصبح طيارًا.
وقال التقرير إن معلومات مسار الرحلة التي تم جمعها من الطائرة ، التي تم استردادها لاحقًا من NAV Canada أثناء التحقيق ، كانت متسقة مع تدريبات الغوص الحلزونية وتدريب الدوران.
طارت الطائرة إلى منطقة تدريب فوق بحيرة بيفرهيل ، و 20 ميلًا بحريًا شرق مطار كوكينج ليك ، وعلى مدار الـ 21 دقيقة التالية ، قال TSB إن المدرب والطالب أجرى عملاً في الهواء الأعلى.
في الساعة 6:05 مساءً ، عندما كانت الطائرة عند 5،725 قدم فوق مستوى سطح البحر (ASL) ، دخلت أول مناورتين تدور.
انخفضت الطائرة 1575 قدمًا واستعادت 15 ثانية بعد بدء الدوران ، على ارتفاع 4،150 قدم ASL. صعدت الطائرة مرة أخرى إلى ارتفاع 575 قدمًا على مدار الـ 36 ثانية القادمة وأعدت لتدويرها والغوص الثاني.
هذا هو المكان الذي سارت فيه الأمور جانبيًا.
في الساعة 6:06 مساءً ، دخلت الطائرة في الدوران الثاني على ارتفاع 4725 قدمًا فوق مستوى سطح البحر ، والذي كان على ارتفاع 2531 قدمًا فوق مستوى الأرض.
الطائرة ، ومع ذلك ، لم تتعافى. بقي في تدور وحمامة على الأرض ، وضرب السطح الضحل لبحيرة بيفرهيل بعد 30 ثانية.
لم يكن هناك حريق بعد التأثير ، ولكن تم تدمير الطائرة.
لم يتم تنشيط جهاز إرسال محدد الطوارئ على الطائرة تلقائيًا عند التعطل في المياه الضحلة.
بعد ساعتين ، عندما تأخرت الرحلة عن العودة ، أعلنت أكاديمية Cooking Lake Aviation Mosticemy أنها في عداد المفقودين وتفعيل خطة الاستجابة للطوارئ.
ثم بدأ مركز التنسيق المشترك للإنقاذ في ترينتون ، أونتون ، ثم عملية بحث وإنقاذ في الساعة 9 مساءً ، يقوم المنشأة بتنسيق الاستجابات على الحوادث الجوية والبحرية في معظم أنحاء كندا.
احصل على الأخبار الوطنية اليومية
احصل على أفضل الأخبار في اليوم ، عناوين الشؤون السياسية والاقتصادية والشؤون الحالية ، إلى صندوق الوارد الخاص بك مرة واحدة يوميًا.
شاركت Tofield RCMP و Beaver County Fire & Rescue و Helicopter Service Service و Search and Rescue Canada.
وقال التقرير إنه نظرًا لأن جهاز الإرسال لم ينفجر ولم يتم رفع خطة الطيران ، فقد استغرق الأمر من عمليات البحث والإنقاذ بضع ساعات لإخراج المنطقة في الظلام والعثور على موقع التحطم.
تم العثور على الطائرة بعد منتصف الليل بفترة قصيرة.
عندما وصل المستجيبين الأوائل إلى موقع التحطم ، كان لانوفاز قد مات وعثر على طياره بجروح خطيرة.
تم نقله إلى المستشفى في إدمونتون ، حيث توفي متأثراً بجراحه بعد يومين.
وقال TSB بناءً على استنتاجات من الفاحص الطبي ، لم يكن الحادث قابلاً للبقاء على قيد الحياة.
معلومات الطيار والطالب
وجد تقرير TSB أن المدرب يحتفظ بترخيص التجارة التجاري والتصنيفات للرحلة التي أخذوها في ذلك المساء ، وكان طبيبه محدثًا.
عمل لانوفاز في مدرسة الرحلة لمدة أربع سنوات ونصف وقت الحادث ، وتجميع 363 ساعة كمدرب طيران.
وعموما ، كان لديه 671 ساعة تحت حزامه كطيار. كانت آخر مرة في قمرة القيادة من DA20-C1 من الماس لرحلة تقييم قبل بضعة أشهر ، في مارس.
بدأ طيار الطلاب تدريبه على رحلاته في Cooking Lake في مايو 2018 ، بقصد الحصول على ترخيصه التجريبي الخاص.
أكمل رحلتين تدريبيتين قبل أن يتوقف تدريبه حتى مايو 2023. كانت شهادته الطبية حالية أيضًا ، لكنه لم يكمل بعد متطلبات تصريح طلابه التجريبي.
وقال التقرير: “وفقًا للمعلومات التي تم جمعها أثناء التحقيق ، لم يكن هناك ما يشير إلى أن أداء مدرب الطيران أو طيار الطالب يتأثر بالعوامل الطبية أو المرضية أو الفسيولوجية”.
أشار TSB إلى عدم وجود خطة طيران رسمية ليس خارجًا عن رحلة تدريبية مثل Lanovaz الواحد وطالبه في ذلك المساء.
وقالت الوكالة عمومًا ، أن الطيارين في مدرسة كوكينج ليك فوررز يعملون في منطقة الممارسة المحلية يستخدمون خط سير الرحلة البصرية بدلاً من وضع خطة طيران ، لأنهم يقيمون في المنطقة.
بعد الرحلة ، يكمل الطيار في الرائد سجل رحلة مع أوقات الطائرات المحدثة ، وهو إجراء قال TSB ثم يغلق خط سير الرحلة.
فحص TSB من حطام الطائرات
أعيد حطام الطائرة إلى مكتب TSB الإقليمي في إدمونتون ، حيث تم الانتهاء من فحص أكثر تفصيلاً عن هيكل الطائرة وضوابط الطيران والمحرك.
وقال TSB إنه لم يلاحظ أي حالات شاذة ، مضيفًا أن الطائرة قد تم فحصها آخر 10 أيام من الحادث.
وقال TSB إنه لم تكن هناك عيوب مسجلة مع الطائرة في وقت الحادث ، ولم يلعب أي مكون أو خلل في النظام دورًا.
لم يكن لدى الطائرة مسجل بيانات الطيران أو مسجل صوت قمرة القيادة – لا مطلوب من قبل اللائحة.
تم تجهيز الطائرة بمجموعة Garmin G500 Txi Evionics ، والتي كانت لديها القدرة على تسجيل بيانات مسار الرحلة. ومع ذلك ، قال TSB إنه تضرر بشدة أثناء الحادث ولا يمكن استرداد الضرر.
وجد التحقيق أن جهاز إرسال محدد الطوارئ على متن الطائرة كان صالحًا للخدمة ولكن لم يتم تثبيت سلك الموصل ، مما يمنعه من التنشيط تلقائيًا.
وقال TSB إنه يفترض أن الأسلاك لم يتم تثبيتها من قبل الشركة المصنعة أثناء التجميع.
وقال التقرير: “نتيجة لذلك ، لم يكن لدى أطقم البحث والإنقاذ موقعًا دقيقًا للحادث ، والذي يتطلب منطقة بحث أكبر بكثير مما لو كان جهاز إرسال الطوارئ قد تم تنشيطه ، مما زاد الوقت الذي استغرقته لتحديد موقع الطائرة”.
تدريب الدوران ليس إلزاميًا ولكنه موصى به
وقال TSB في أوائل العقد الأول من القرن العشرين ، قامت Transport Canada بإزالة متطلبات مرشح اختبار الطيران التجريبي الخاص للدخول والتعافي من الدوران.
على الرغم من إزالته من اختبار الطيران ، قال TSB إنه لا يزال جزءًا من تدريب ترخيص التجريبي الخاص ، وقد أكدت Transport Canada على أهمية الاعتراف بالأكشاك التي يمكن أن تؤدي إلى تدور خلال هذا التدريب.
“إن التركيز في التدريب على الاعتراف والشفاء الفوري-وليس على إجراء دورات متعددة. تؤكد ملاحظات التوجيه على إدخال الدورات باستخدام سيناريوهات العالم الحقيقي. كما يذكرون أنه أثناء التدريب ، سيدخل طيارو الطلاب ويتعافون من تدور كامل من تلقاء أنفسهم.
كتقدير عام ، قال TSB إن معظم الطائرات الصغيرة يمكن أن تتوقع أن تخسر حوالي 500 قدم من الارتفاع لكل دورة ثلاث ثوانٍ أثناء الدوران ، ولكن يمكن توقع خسائر أكبر في الارتفاعات ذات الكثافة العالية.
يجب ممارسة الدورات فقط عندما تكون الطائرة عالية بما يكفي في الهواء للتعافي بأمان.
“عمومًا ، حتى لو اتخذ الطيار التدابير اللازمة لوقف الدوران بمجرد أن تبدأ ، تكون الطائرة في وضع عمودي بينما تتسارع بسرعة ، والارتفاع الكافي ضروري لاستعادة مسار الرحلة الأفقي” ، قال TSB.
وقال TSB إن مدرب الرحلة يبدو أنه على دراية بذلك ، حيث أن خطة دروس الإلغاء الأرضية تشير إلى أنه ينبغي أن يتم استردادات ما لا يقل عن 2000 قدم فوق مستوى الأرض. لم يكن لدى مدرب الرحلة أي خطط درس للجزء على متن التدريب.
من المحتمل أن يكون خطأ المشغل سبب التعطل
في النهاية ، لم يتمكن TSB على وجه اليقين مما تسبب في حدوث تحطم ، ولكن التخلص من الطقس ، وخلط الطائرات والحلقات الطبية ، غادر المشغل ، كأحد العوامل المتبقية.
“لم يحدد التحقيق أي مشكلات تتعلق بهيكل الطائرة أو المحرك الذي كان يمكن أن يمنع الانتعاش من الدوران. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن من الممكن تحديد تصرفات مدرب الرحلة وطيار الطالب ، أو سبب عدم نجاح استرداد الدوران لأن تسجيلات بيانات الرحلة كانت محدودة. “
“أثناء تدريب الدوران ، دخلت الطائرة تدورًا ، ولأسباب غير معروفة ، لم يتمكن مدرب الطيران وطيار الطلاب من تحقيق الانتعاش ، واصطدمت الطائرة بسطح بحيرة Beaverhill.”
بعد الانهيار ، أصدرت الشركة المصنعة Diamond Aircraft Industries Inc. نشرة خدمة إلزامية تدعو إلى فحص الأسلاك الموصل ELT واتخاذ إجراء لضمان الوظائف الكاملة ، إذا لزم الأمر.
بالإضافة إلى ذلك ، قامت Cooking Lake Academy بمراجعة دليل عمليات الطيران الخاصة بها ، ودمج إجراءات الاستجابة لحالات الطوارئ وإضفاء الطابع الرسمي على الحد الأدنى من الارتفاع للأعمال والدوران في الهواء.
في وقت الانهيار المميت ، كان هناك 108 طائرات DA20-C1 مسجلة في كندا وحوالي 750 تعمل في جميع أنحاء العالم.
