بدأت هيئة محلفين في التحقيق الجنائي في وفاة امرأة من سكان الأمم الأولى في أونتاريو، في مناقشة نتائجها وتوصياتها بعد سماع المرافعات الختامية في القضية يوم الخميس.
توفيت روثان كويكويش في الأول من أبريل/نيسان 2017 بسبب الحماض الكيتوني، وهو أحد المضاعفات المرتبطة بمرض السكري، في منزلها في أمة كينغفيشر ليك الأولى بعد ذهابها إلى محطة التمريض المجتمعية عدة مرات في الأيام والساعات التي سبقت وفاتها.
ومن المتوقع أن تحدد هيئة محلفين مكونة من خمسة أشخاص، في فحص ملابسات القضية، طريقة وفاة الرجل البالغ من العمر 31 عاما، وأية توصيات مناسبة.
وقال محامو عائلة كويكويش ومجلس شيبوجاما للأمم الأولى وأمة كينجفيشر ليك الأولى إن وفاة المرأة يجب أن تعتبر جريمة قتل لأنها توفيت نتيجة لمرض السكري غير المعالج في مجتمع يفتقر إلى الخدمات.
من ناحية أخرى، زعم المحامون المختلفون الذين يمثلون العاملين في مجال الرعاية الصحية، بما في ذلك أطباء المجتمع والممرضات الذين عالجوا كويكويش، أن الوفاة كانت طبيعية لأن الحماض الكيتوني هو أحد المضاعفات المعروفة لمرض السكري.
استمعت هيئة المحلفين إلى المرافعات الختامية يوم الخميس بعد 12 يومًا من شهادات الشهود التي وصفت نظام الرعاية الصحية “من الدرجة الثانية” في المجتمع النائي في شمال غرب أونتاريو.
وقد استمعت لجنة التحقيق إلى أنه في غياب إمكانية الوصول الشخصي إلى الطبيب، يعتمد سكان بحيرة كينجفيشر على محطات التمريض – وهي مراكز رعاية صحية تفتقر إلى اختبارات مرض السكري في نقطة الرعاية وغيرها من الموارد.
واستمعت هيئة المحلفين أيضًا إلى أطباء وممرضات مثقلين بالأعباء، وهو ما تجسد في شهادة الدكتورة أوسني جوشيا بات التي قالت إن الأطباء الزائرين يرون “مرضى شهر كامل في ثلاثة أيام”.
اقترحت مستشارة التحقيق كارولين ليتش 34 توصية مقدمة إلى لجنة التحكيم لتحسين جودة الرعاية الصحية في أمة كينغفيشر ليك الأولى، والتي أقرتها جميع الأطراف. وتشمل هذه التوصيات سجلاً طبياً إلكترونياً واحداً لكل مريض حتى يتمكن الممرضون والأطباء الذين يعملون في مواقع مختلفة من رؤية ملاحظات بعضهم البعض على مخطط مشترك.
في اليوم الأول من التحقيق، قال رئيس هيئة الطب الشرعي الدكتور مايكل ويلسون إن الغرض من الإجراء ليس تحديد المسؤول عن وفاة كويكويش، بل التعلم من الماضي من أجل صياغة “مستقبل أفضل”.